تعرفه دندانپزشکی استان تهران و البرز در سال 1399

تعرفه خدمات دندانپزشکی بر اساس تعرفه بنیان سلامت پاسارگاد مربوط به استان‌های تهران و البرز

اعضا محترم شرکت بنیان سلامت جهت هرگونه درخواست تعیین وقت از دندانپزشکان طرف قرارداد، می بایست از طریق اپلیکیشن بنیان سلامت (دندونت) اقدام نمایند. جهت دانلود و ورود به اپلیکیشن تعیین وقت بر روی لینک زیر کلیک نمایید و یا میتوانید اپلیکیشن بنیان سلامت را از کافه بازار دانلود و نصب نمایید:

چنانچه امکان استفاده از اپلیکیشن برای عضو مقدور نمی باشد برای مشاوره و تعیین وقت از دندانپزشکان طرف قرارداد، با شماره تلفنهای مرکز پشتیبانی به شرح زیر تماس بگیرید:
تلفن پشتیبانی در ساعات اداری: 43316-021
تلفن 24 ساعته پشتیبانی برای استان تهران و البرز: 88473001-021 و 8767757-0905

ردیف	بخش معاینه و تشخیص		سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان عمومی						سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان متخصص
			تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%		تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%
101	ویزیت و طرح درمان		360,000	36,000	72,000	108,000	180,000		520,000	52,000	104,000	156,000	260,000
102	رادیو گرافی پری اپیکال و باینت وینگ		400,000	40,000	80,000	120,000	200,000		400,000	40,000	80,000	120,000	200,000
ردیف	بخش جراحی فک و صورت		سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان عمومی						سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان متخصص
			تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%		تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%
201	کشیدن دندان قدامی		1,400,000	140,000	280,000	420,000	700,000		2,100,000	210,000	420,000	630,000	1,050,000
202	کشیدن دندان خلفی		1,660,000	166,000	332,000	498,000	830,000		2,400,000	240,000	480,000	720,000	1,200,000
203	کشیدن دندان عقل معمولی		2,100,000	210,000	420,000	630,000	1,050,000		3,000,000	300,000	600,000	900,000	1,500,000
204	جراحی دندان و یا ریشه نهفته در نسج نرم		3,700,000	370,000	740,000	1,110,000	1,850,000		4,800,000	480,000	960,000	1,440,000	2,400,000
205	جراحی دندانو یا ریشه نهفته در نسج سخت		5,900,000	590,000	1,180,000	1,770,000	2,950,000		7,200,000	720,000	1,440,000	2,160,000	3,600,000
206	آلوئولوپلاسی نیم فک		3,200,000	320,000	640,000	960,000	1,600,000		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000
207	عمیق کردن وستیبول نیم فک		5,300,000	530,000	1,060,000	1,590,000	2,650,000		6,625,000	662,500	1,325,000	1,987,500	3,312,500
208	فرنکتومی		3,000,000	300,000	600,000	900,000	1,500,000		4,720,000	472,000	944,000	1,416,000	2,360,000
209	تومورهای کوچک و یا کیست های داخل استخوانی		6,240,000	624,000	1,248,000	1,872,000	3,120,000		7,080,000	708,000	1,416,000	2,124,000	3,540,000
210	بازکردن آبسه داخل دهان		1,060,000	106,000	212,000	318,000	530,000		1,400,000	140,000	280,000	420,000	700,000
211	درمان درای ساکت هر جلسه		530,000	53,000	106,000	159,000	265,000		530,000	53,000	106,000	159,000	265,000
212	بخیه		576,000	57,600	115,200	172,800	288,000		576,000	57,600	115,200	172,800	288,000
213	اکسپوز کردن دندان		4,600,000	460,000	920,000	1,380,000	2,300,000		5,750,000	575,000	1,150,000	1,725,000	2,875,000
214	آمپوتاسیون ریشه (هرریشه)		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000		6,040,000	604,000	1,208,000	1,812,000	3,020,000
215	بیوپسی از نسج نرم		3,500,000	350,000	700,000	1,050,000	1,750,000		4,200,000	420,000	840,000	1,260,000	2,100,000
216	بیوپسی از نسج سخت		5,400,000	540,000	1,080,000	1,620,000	2,700,000		7,080,000	708,000	1,416,000	2,124,000	3,540,000
ردیف	بخش ترمیمی		سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان عمومی						سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان متخصص
			تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%		تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%
301	ترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی		3,000,000	300,000	600,000	900,000	1,500,000		3,600,000	360,000	720,000	1,080,000	1,800,000
302	ترمیم آمالگام دو سطحی		3,650,000	365,000	730,000	1,095,000	1,825,000		3,840,000	384,000	768,000	1,152,000	1,920,000
303	ترمیم آمالگام سه سطحی		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000		4,560,000	456,000	912,000	1,368,000	2,280,000
304	ترمیم کامپوزیتیک سطحی یا کلاس پنج		3,500,000	350,000	700,000	1,050,000	1,750,000		4,200,000	420,000	840,000	1,260,000	2,100,000
305	ترمیم کامپوزیت دو سطحی یا کلاس سه		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000		4,800,000	480,000	960,000	1,440,000	2,400,000
306	ترمیم کامپوزیت سه سطحی یا کلاس چهار		4,400,000	440,000	880,000	1,320,000	2,200,000		5,400,000	540,000	1,080,000	1,620,000	2,700,000
307	بیلداپ تاج آمالگام		4,600,000	460,000	920,000	1,380,000	2,300,000		5,400,000	540,000	1,080,000	1,620,000	2,700,000
308	بیلداپ تاج کامپوزیت		5,000,000	500,000	1,000,000	1,500,000	2,500,000		6,000,000	600,000	1,200,000	1,800,000	3,000,000
309	پین داخل عاج و کانال هر عدد		680,000	68,000	136,000	204,000	340,000		680,000	68,000	136,000	204,000	340,000
311	اسپیلینت کامپوزیت هردندان		1,350,000	135,000	270,000	405,000	675,000		1,680,000	168,000	336,000	504,000	840,000
ردیف	بخش اطفال	هزینه لابراتوار برعهده بیمار	سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان عمومی						سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان متخصص
			تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%		تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%
401	پلاک فضا نگهدارنده ثابت یک طرفه	1,200,000	4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000		5,000,000	500,000	1,000,000	1,500,000	2,500,000
402	پلاک فضا نگدارنده ثابت دوطرفه	1,200,000	7,000,000	700,000	1,400,000	2,100,000	3,500,000		8,750,000	875,000	1,750,000	2,625,000	4,375,000
403	پلاک فضا نگهدارنده متحرک هر فک	1,200,000	3,600,000	360,000	720,000	1,080,000	1,800,000		4,500,000	450,000	900,000	1,350,000	2,250,000
404	روکش استیل ضد زنگ (s.s.c)	1,000,000	4,780,000	478,000	956,000	1,434,000	2,390,000		6,200,000	620,000	1,240,000	1,860,000	3,100,000
405	کشیدن دندان قدامی (شیری/دائمی)		1,100,000	110,000	220,000	330,000	550,000		1,450,000	145,000	290,000	435,000	725,000
406	کشیدن دندانخلفی (شیری/دائمی)		1,260,000	126,000	252,000	378,000	630,000		1,650,000	165,000	330,000	495,000	825,000
407	پالپوتومی دندان شیری		1,700,000	170,000	340,000	510,000	850,000		2,250,000	225,000	450,000	675,000	1,125,000
408	فلوراید تراپی هرفک با بروساژهر فک		1,300,000	130,000	260,000	390,000	650,000		1,720,000	172,000	344,000	516,000	860,000
409	فیشور سیلنت هر دندان		1,800,000	180,000	360,000	540,000	900,000		2,350,000	235,000	470,000	705,000	1,175,000
410	ترمیم آمالگام کلاس پنج یا یک سطحی		3,240,000	324,000	648,000	972,000	1,620,000		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000
411	ترمیم آمالگام دو سطحی		3,330,000	333,000	666,000	999,000	1,665,000		4,330,000	433,000	866,000	1,299,000	2,165,000
412	ترمیم آمالگام سه سطحی		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000		5,000,000	500,000	1,000,000	1,500,000	2,500,000
413	ترمیم کامپوزیت یک سطحی		3,600,000	360,000	720,000	1,080,000	1,800,000		4,400,000	440,000	880,000	1,320,000	2,200,000
414	ترمیم کامپوزیت دو سطحی		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000		5,200,000	520,000	1,040,000	1,560,000	2,600,000
415	ترمیم کامپوزیت سه سطحی		4,500,000	450,000	900,000	1,350,000	2,250,000		6,000,000	600,000	1,200,000	1,800,000	3,000,000
416	استریپ هر دندان		760,000	76,000	152,000	228,000	380,000		990,000	99,000	198,000	297,000	495,000
417	پالپکتومی دندان قدامی		2,200,000	220,000	440,000	660,000	1,100,000		3,100,000	310,000	620,000	930,000	1,550,000
418	پالپکتومی دندان خلفی		3,000,000	300,000	600,000	900,000	1,500,000		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000
ردیف	بخش درمان ریشه (اندو)		سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان عمومی						سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان متخصص
			تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%		تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%
601	پالپوتومی اورژانس (دندان دائمی )		1,600,000	160,000	320,000	480,000	800,000		2,080,000	208,000	416,000	624,000	1,040,000
602	درمان ریشه یک کانال		3,900,000	390,000	780,000	1,170,000	1,950,000		4,680,000	468,000	936,000	1,404,000	2,340,000
603	درمان ریشه دو کانال		5,800,000	580,000	1,160,000	1,740,000	2,900,000		7,020,000	702,000	1,404,000	2,106,000	3,510,000
604	درمان ریشه سه کانال		8,300,000	830,000	1,660,000	2,490,000	4,150,000		9,360,000	936,000	1,872,000	2,808,000	4,680,000
605	درمان ریشه چهار کانال		9,400,000	940,000	1,880,000	2,820,000	4,700,000		11,000,000	1,100,000	2,200,000	3,300,000	5,500,000
606	درمان ریشه یک کاناله دندان 7		3,840,000	384,000	768,000	1,152,000	1,920,000		4,800,000	480,000	960,000	1,440,000	2,400,000
607	درمان ریشه دو کاناله دندان 7		5,700,000	570,000	1,140,000	1,710,000	2,850,000		7,100,000	710,000	1,420,000	2,130,000	3,550,000
608	درمان ریشه سه کاناله دندان 7		8,260,000	826,000	1,652,000	2,478,000	4,130,000		10,300,000	1,030,000	2,060,000	3,090,000	5,150,000
609	درمان ریشه چهارکاناله دندان 7		9,360,000	936,000	1,872,000	2,808,000	4,680,000		11,700,000	1,170,000	2,340,000	3,510,000	5,850,000
610	درمان ریشه یک کاناله دندان 8		4,180,000	418,000	836,000	1,254,000	2,090,000		5,220,000	522,000	1,044,000	1,566,000	2,610,000
611	درمان ریشه دو کاناله دندان 8		6,240,000	624,000	1,248,000	1,872,000	3,120,000		7,800,000	780,000	1,560,000	2,340,000	3,900,000
612	درمان ریشه سه کاناله دندان 8		8,920,000	892,000	1,784,000	2,676,000	4,460,000		11,150,000	1,115,000	2,230,000	3,345,000	5,575,000
613	درمان ریشه چهارکاناله دندان 8		10,000,000	1,000,000	2,000,000	3,000,000	5,000,000		12,700,000	1,270,000	2,540,000	3,810,000	6,350,000
614	درمان مجدد یک کانال		4,260,000	426,000	852,000	1,278,000	2,130,000		6,000,000	600,000	1,200,000	1,800,000	3,000,000
615	درمان مجدد دو کانال		6,400,000	640,000	1,280,000	1,920,000	3,200,000		7,500,000	750,000	1,500,000	2,250,000	3,750,000
616	درمان مجدد سه کانال		9,000,000	900,000	1,800,000	2,700,000	4,500,000		11,000,000	1,100,000	2,200,000	3,300,000	5,500,000
617	درمان مجدد چهار کانال		10,500,000	1,050,000	2,100,000	3,150,000	5,250,000		12,480,000	1,248,000	2,496,000	3,744,000	6,240,000
618	درمان مجدد ریشه یک کاناله دندان 7		4,600,000	460,000	920,000	1,380,000	2,300,000		6,800,000	680,000	1,360,000	2,040,000	3,400,000
619	درمان مجدد ریشه دو کاناله دندان 7		7,000,000	700,000	1,400,000	2,100,000	3,500,000		10,400,000	1,040,000	2,080,000	3,120,000	5,200,000
620	درمان مجدد ریشه سه کاناله دندان 7		9,500,000	950,000	1,900,000	2,850,000	4,750,000		10,500,000	1,050,000	2,100,000	3,150,000	5,250,000
621	درمان مجدد ریشه چهارکاناله دندان 7		11,400,000	1,140,000	2,280,000	3,420,000	5,700,000		17,000,000	1,700,000	3,400,000	5,100,000	8,500,000
622	درمان مجدد ریشه یک کاناله دندان 8		4,800,000	480,000	960,000	1,440,000	2,400,000		7,340,000	734,000	1,468,000	2,202,000	3,670,000
623	درمان مجدد ریشه دو کاناله دندان 8		7,700,000	770,000	1,540,000	2,310,000	3,850,000		11,560,000	1,156,000	2,312,000	3,468,000	5,780,000
624	درمان مجدد ریشه سه کاناله دندان 8		9,700,000	970,000	1,940,000	2,910,000	4,850,000		14,520,000	1,452,000	2,904,000	4,356,000	7,260,000
625	درمان مجدد ریشه چهارکاناله دندان 8		11,500,000	1,150,000	2,300,000	3,450,000	5,750,000		17,180,000	1,718,000	3,436,000	5,154,000	8,590,000
626	رزکسیون و رتروگرید یک ر یشه		6,000,000	600,000	1,200,000	1,800,000	3,000,000		7,500,000	750,000	1,500,000	2,250,000	3,750,000
627	رزکسیون و رتروگرید دو ریشه		7,700,000	770,000	1,540,000	2,310,000	3,850,000		9,570,000	957,000	1,914,000	2,871,000	4,785,000
628	رزکسیون رتروگرید دندان سه ریشه		8,300,000	830,000	1,660,000	2,490,000	4,150,000		10,400,000	1,040,000	2,080,000	3,120,000	5,200,000
629	اپکسوژنزیس هر دندان		3,500,000	350,000	700,000	1,050,000	1,750,000		3,500,000	350,000	700,000	1,050,000	1,750,000
630	اپکسیفیکیشن دندان دائمی (کل جلسات)		6,000,000	600,000	1,200,000	1,800,000	3,000,000		8,160,000	816,000	1,632,000	2,448,000	4,080,000
631	درمان پرفوراسیون با MTA		3,000,000	300,000	600,000	900,000	1,500,000		4,500,000	450,000	900,000	1,350,000	2,250,000
ردیف	بخش پروتز	هزینه لابراتوار برعهده بیمار	سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان عمومی						سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان متخصص
			تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%		تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%
701	دست دندان مصنوعی دو فک	4,500,000	48,600,000	4,860,000	9,720,000	14,580,000	24,300,000		65,100,000	6,510,000	13,020,000	19,530,000	32,550,000
702	نیم دست دندان مصنوعی یک فک	3,500,000	26,000,000	2,600,000	5,200,000	7,800,000	13,000,000		32,700,000	3,270,000	6,540,000	9,810,000	16,350,000
703	پلاک کروم کبالت هر فک	2,500,000	30,000,000	3,000,000	6,000,000	9,000,000	15,000,000		38,000,000	3,800,000	7,600,000	11,400,000	19,000,000
704	پارسیل آکریلی تا 5 دندان	1,100,000	8,450,000	845,000	1,690,000	2,535,000	4,225,000		11,000,000	1,100,000	2,200,000	3,300,000	5,500,000
705	به اذا هر دندان اضافه	380,000	1,080,000	108,000	216,000	324,000	540,000		1,640,000	164,000	328,000	492,000	820,000
706	پست ریختگی	600,000	4,780,000	478,000	956,000	1,434,000	2,390,000		6,200,000	620,000	1,240,000	1,860,000	3,100,000
707	تعمیر پروتز شکسته هر فک	750,000	3,000,000	300,000	600,000	900,000	1,500,000		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000
708	ریلاین هر فک	1,100,000	4,600,000	460,000	920,000	1,380,000	2,300,000		6,800,000	680,000	1,360,000	2,040,000	3,400,000
709	ریبیس هر فک	1,500,000	6,200,000	620,000	1,240,000	1,860,000	3,100,000		9,400,000	940,000	1,880,000	2,820,000	4,700,000
710	پروتز ثابت هرواحد (PFM)(دندان پایه)	1,300,000	9,450,000	945,000	1,890,000	2,835,000	4,725,000		12,300,000	1,230,000	2,460,000	3,690,000	6,150,000
711	نایت گارد	800,000	5,880,000	588,000	1,176,000	1,764,000	2,940,000		5,880,000	588,000	1,176,000	1,764,000	2,940,000
712	روکش تمام پرسلن و یا زیرکونیوم	2,700,000	15,000,000	1,500,000	3,000,000	4,500,000	7,500,000		18,750,000	1,875,000	3,750,000	5,625,000	9,375,000
713	فایبرپست +ترمیم		6,000,000	600,000	1,200,000	1,800,000	3,000,000		7,500,000	750,000	1,500,000	2,250,000	3,750,000
714	پروتز آکریلی تا 2 دندان		5,560,000	556,000	1,112,000	1,668,000	2,780,000		8,330,000	833,000	1,666,000	2,499,000	4,165,000
715	پروتز ثابت (PFM)(Pontic) هر واحد		8,800,000	880,000	1,760,000	2,640,000	4,400,000		11,000,000	1,100,000	2,200,000	3,300,000	5,500,000
716	خارج کرن روکش قدیمی		680,000	68,000	136,000	204,000	340,000		680,000	68,000	136,000	204,000	340,000
717	چسباندن روکش های قدیمی		640,000	64,000	128,000	192,000	320,000		640,000	64,000	128,000	192,000	320,000
718	خارج کردن بریج قدیمی		1,100,000	110,000	220,000	330,000	550,000		1,100,000	110,000	220,000	330,000	550,000
719	چسباندن بریج قدیمی		940,000	94,000	188,000	282,000	470,000		940,000	94,000	188,000	282,000	470,000
720	خارج کردن پین با پست		1,200,000	120,000	240,000	360,000	600,000		1,200,000	120,000	240,000	360,000	600,000
721	روکش ثابت (Pontic) تمام پرسلن و یا زیر کونیوم		11,500,000	1,150,000	2,300,000	3,450,000	5,750,000		14,000,000	1,400,000	2,800,000	4,200,000	7,000,000
ردیف	بخش پریو( بیماری های لثه)		سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان عمومی						سهم قابل پرداخت بیماران به دندانپزشکان متخصص
			تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%		تعرفه آزاد	فرانشیز 10%	فرانشیز 20%	فرانشیز 30%	فرانشیز 50%
501	جرمگیری کامل هرفک (بزرگسال)		1,500,000	150,000	300,000	450,000	750,000		2,200,000	220,000	440,000	660,000	1,100,000
502	جرمگیری کامل دو فک (بزرگسال)		3,000,000	300,000	600,000	900,000	1,500,000		3,650,000	365,000	730,000	1,095,000	1,825,000
503	بروساژهر فک		250,000	25,000	50,000	75,000	125,000		250,000	25,000	50,000	75,000	125,000
504	فلپ نیم فک		5,500,000	550,000	1,100,000	1,650,000	2,750,000		6,850,000	685,000	1,370,000	2,055,000	3,425,000
505	فلپ 1/6 دهان		4,700,000	470,000	940,000	1,410,000	2,350,000		5,850,000	585,000	1,170,000	1,755,000	2,925,000
506	پیوند لثه یک دندان		6,600,000	660,000	1,320,000	1,980,000	3,300,000		8,000,000	800,000	1,600,000	2,400,000	4,000,000
507	افزایش طول تاج همراه با فلپ		4,000,000	400,000	800,000	1,200,000	2,000,000		5,000,000	500,000	1,000,000	1,500,000	2,500,000
508	دیستال وج		2,900,000	290,000	580,000	870,000	1,450,000		3,700,000	370,000	740,000	1,110,000	1,850,000
509	همی سکشن و قطع ریشه		4,500,000	450,000	900,000	1,350,000	2,250,000		6,000,000	600,000	1,200,000	1,800,000	3,000,000

پوشش ایمپلنت، ارتودنسی و زیبایی جز پوشش های بیمه ای در صنعت بیمه تلقی نمی گردد و یچ یک از شرکت های بیمه ای در خصوص ایمپلنت دندان جهت مواردی که از قبل شروع بیمه نامه بیمه شده دارای دندان تخلیه شده در فک باشد پوشش بیمه ای ارائه نمی نمایند بنابراین شرکت بنیان سلامت پاسارگاد به جهت ارائه خدمات مطلوبتر به اعضا خود اینگونه خدمات را به صورت مازاد بر تعهدات مربوطه به شرح زیر ارائه می گردد.